作者：畢可明
(一)發病原因
台灣近來新冠肺炎大家在施打AZ疫苗已造成高死亡率，問題是造成血栓引發其它併發症死亡尤其是老人，一般靜脈血栓.動脈栓塞性疾病在醫學臨床上非常多見，涉及的病因相當廣泛從內臟及上肢下肢等。近年來，隨著現代基礎醫學的發展，對血小板生物化學、血管內皮細胞功能、凝血因子化學結構以及超微結構研究的深入，對血栓形成過程有了更多的了解。目前認為血栓形成是複合因素所引起的，其中血管壁、血小板、血流速度、血液黏度和凝血活性等，均會有重要作用。近年來對於血液蛋白酶抑制物的研究，發現了一些先天性血栓性物質或先天性血栓傾向的病人，對血栓性栓塞性疾病的病因和發病機制又有了進一步的認識，尤其具三高患者施打載體疫苗後，常見的慢性病患者病因如下：
1.血栓性物質
(1)抗凝物質缺乏：抗凝血酶Ⅲ缺乏、異常抗凝血酶Ⅲ症、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、肝素輔助因子Ⅱ缺乏。
(2)纖維蛋白溶解異常：纖溶酶原缺乏、纖溶激活物質缺乏、纖溶抑制物增多、異常纖維蛋白原血症。
2.靜脈血栓形成
(1)血流淤滯：久坐不動、妊娠、肥胖、創傷、外科手術、充血性心臟衰竭、 臥床過久者。
(2)凝血亢進：惡性腫瘤、骨髓增生性疾病。
(3)其他：口服避孕藥、溶血危象。
3.動脈血栓形成
(1)血管壁異常：動脈粥狀硬化、高血脂症、糖尿病。
(2)血液黏度增高：真性紅血球增多症、漿細胞疾病、燒燙傷。
(3)血小板功能異常：原發性血小板增多症。
4.微循環血栓形成
(1)栓塞：多見於動脈血栓。
(2)凝血活性增高：細菌性內毒素、病毒、溶血疾病問題、壞死組織、腫瘤細胞、血栓性血小板減少性紫癜、血清疾病、播散性血管內凝血。
(二)發病機制
1.血管壁損傷血管壁的管腔表面由內皮細胞覆蓋，其總面積超過1000m2，正常的血管的內皮細胞具有抗栓特性，它通過表面負電荷，釋放各種物質，譬如ATP酶、ADP酶、組織纖溶酶原活化劑(TPA)俗稱血栓溶解劑、凝血酶調節蛋白(TM)、組織因子途徑抑制物(TFPI)、內皮衍生鬆弛因子(EDRF)、PGI2等物質，防止了血小板黏附、聚集，促進纖維蛋白溶解、抑制血液凝固過程，增強抗凝作用而達到保持血液流動性，防止血栓形成的作用。當內皮細胞受到機械、感染、免疫、化學物和代謝產物等損傷時，內皮細胞脫落而導致內皮下組織暴露，或各種先天性疾病中的內皮細胞功能缺陷時，血管壁喪失了這些抗栓作用，同時，血管壁中存在的潛在促血栓形成機制產生了有利血栓形成的變化，如VWF、組織因子(TF)等。血管有利於血栓形成的變化可能通過下列機制：
(1)促進血小板黏附與聚集：正常內皮細胞脫落後，內皮下組織即暴露於血液中，血小板黏附是導致血栓形成的最早反應之一，血小板黏附在內皮下的成分包括膠原、組織因子、微纖維以及VWF抗原。硫酸乙酰肝素在血管表面形成強大的負電荷，內皮細胞表面的ATP酶ADP酶以及PGI2形成是正常血管防止血小板黏附與聚集的另一機制。ATP酶與ADP酶則促進內皮細胞損傷及血細胞損傷時釋放的ADP降解成AMP而阻止了血小板聚集作用，這些功能在內皮細胞受損或脫落時下降。
(2)血管收縮與痙攣：內皮細胞能分泌具有強烈縮血管作用的物質內皮素，能引起動脈、靜脈血管收縮。內皮素的縮血管作用較血管緊張素強10倍，且作用持久，另一种血管收縮劑為血小板活化因子(PAF)，是內皮細胞損傷時的一種產物，這種物質也是血小板聚集誘導劑，促使血小板在局部損傷處發生聚集。血管內皮細胞分泌PGI2及EDRF(其本質為NO)，在內皮細胞損傷時，其釋放量也下降，從而失去調節正常血管舒張的功能。許多物質可以刺激內皮細胞生成PGI2，如ATP、ADP、PAF、凝血酶，內皮素及NO等。PGI2通過擴張血管及抑制血小板聚集發揮抗栓作用。血管壁合成PGI2的能力大小為動脈>靜脈>微血管，血管壁的內層>中層>外層，上肢血管>下肢血管，這些差異也許與不同部位血栓形成的發生率不同有關。
(3)纖溶活性：內皮細胞合成和分泌兩種重要的生理性纖溶酶原活化劑，即T-PA和尿激酶纖溶酶原活化劑(U-PA)，以清除正常血液循環中形成的少量纖維蛋白，是體內重要的纖溶系統。內皮細胞釋放的T-PA約95%被過量的纖溶酶原抑制物(PAI)快速結合而失去活性，也同時失去與纖維蛋白結合的能力。許多因子可以在基因轉錄水平刺激內皮細胞合成PAI-1，如白介素-1，腫瘤壞死因子，凝血酶、內毒素、脂蛋白α、糖皮質激素。而胰島素和胰島素樣生長因子則是通過基因轉錄後的調節，促使PAI-1生成。在血栓性疾病中，患者血漿的T-PA活性下降。可能與PAI增高有關。
(4)血管壁的促進凝血作用：正常血管壁參與止血作用是與其促凝作用有關，在病理狀態下，這種作用則成為促成血栓形成的一個因素。這種促凝作用包括：①內皮細胞在受凝血酶、內毒素刺激後，細胞表面能表達組織因子(TF)，這種因子是一種跨膜糖蛋白，它與接觸因子結合形成的複合物，導致抗血友病因子與其它因素的因子的活化，啟動凝血瀑布。②內皮細胞具有結合凝血因子Ⅸa的功能，在穩定因子存在下，促使因子活化，後者與因子Va、Ca2 構成凝血酶原，促進凝血過程。 ③內皮細胞表面含有激活接觸因子的功能，促使接觸因子活化。
(5)血管壁的抗凝作用：在保護血管內血液流動狀態中，血管內皮細胞的強大抗凝作用起重要作用。它們通過存在血管內皮表面的蛋白多醣、血栓調節蛋白(TM)、組織因子途徑抑制物(TFPI)等因子的抗凝作用，防止血管內凝血的發生。硫酸乙酰肝素是葡萄糖胺多醣中最主要的一種，有濃集AT-Ⅲ等內皮表面的作用，在內皮表面構成硫酸乙酰肝素-AT-Ⅲ的抗凝系統，迅速滅活血管內活化的凝血因子。存在於內皮細胞表面的TM是加速凝血酶活化蛋白C的主要輔助因子，此外TM也能增強因子Ⅹa激活蛋白C的作用，減少凝血酶形成。近年來對TFPI進行了廣泛研究，TFPI合成部位在內皮細胞和肝臟，是TF的強大抑製劑。它能阻斷外源性凝血途徑的活化過程。當內皮細胞損傷或脫落時，上述抗凝作用就明顯降低或丟失，造成了有利於血液凝固的變化。
2.血小板因素血小板在止血與血栓形成中，通過下面兩種機制發揮作用：①血小板是栓子中的主要組成成分，特別是在動脈血栓形成中、以及在微小血管的微血栓子形成中。②通過它的促進栓作用及釋放產物，有利於血小板聚集，栓子形成，刺激白血球以及損傷內皮細胞，促進血液凝固，有利於血栓形成。
以上分析依據國民健康局2007年「中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查」顯示，八成以上（88.7％）老人自述至少有一種經醫師診斷慢性病，五成老人（51.3％）自述至少有三項以上經醫師診斷慢性病例如有心血管疾病.糖尿病等這些疾病的人以上所述狀況說明了適合打AZ疫苗嗎?所以施打疫苗前應該要先諮詢醫師是否適合施打哪種疫苗減少副作用。
畢可明
三軍總醫院營養師
三軍總醫院護理之家主任
屏東縣照顧服務員職業工會理事長
善圓安養院院長
新北市私立優護網居家長照機構創辦人